물리치료에서 중요한 문제확인법(Case formulation)

 

Case formulation이란?

 

• 환자분들에게 가지고 있는 현재의 문제를 규명한 것이라고 생각하시면 됩니다.
• 예를 들면, 의사선생님 혹은 의료전문가가 내린 진단에서 멈추는 것이 아니라 환자가 아프게된 원인 분석 및 어떻게 아파졌는가?와 무엇을 해결해주어야할지 결정을 시켜주는 마무리 과정이라고 생각하면 됨.
• 진단과는 다른 좀 더 섬세하고 종합적으로 문제를 규명하는 것이라고 한다.
• DSM-5라는 툴에서 나온 방식이라고 설명하고 있음.
• Case formulation에서 genetic(유전적인 부분), personality(개인적인 특성), psychological factors(심리적인 요인), biologic factors(구조적인 요인), social circumstances(어린 시절의 트라우마, 건강으로 인한 사회적으로 발생한 문제들)와 그들이 살아가는 환경을 모두 아우러서 확인해야한다.

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Case formulation에서 꼭 들어가야하는 4가지 요인

 

Case formulation은 치료사마다 각각의 방식으로 나눠져있습니다. 이과정은 꼭 모두 동일할 필요는 없지만 꼭 들어가야하는 내용이 있습니다. 일단 이 4가지가 들어가야합니다.

 

1. Predisposing factors (영향을 미치는 요인) - 문제에 위험을 증가시키는 유발 요인 (가족력으로 인한 정신질환, 출생전 알코올을 경험)
2. Precipitating factors (아픔을 강하게 만드는 요인) - 일반적으로 증상의 촉진제(더 강하게, 예민하게)가 될 수 있는 스트레스 요인 또는 기타 사건(긍정적이거나 부정적일 수 있음)으로 생각됩니다. 예를 들면 정체성에 대한 갈등, 관계 갈등 또는 전환이 포함.
3. Perpetuating factors (통증, 문제를 지속시키는 요인) - 문제를 해결하기보다 악화시키는 환자, 가족, 지역 사회 또는 더 큰 시스템의 조건입니다. 예를 들면 해결되지 않은 사람간의 관계 갈등, 지식적인 교육 부족, 재정적(경제적) 스트레스, 직업 스트레스(또는 고용해야하는데, 못고용 - 과부하 )가 있습니다.
4. Protective factors (보호요인) - 환자 자신의 역량, 기술, 재능, 관심 및 지원 요소 영역을 포함. 보호요인은 위에 3가지를 다 아우릅니다.

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Case formulation의 방식은 다양합니다.

 

 

여러가지 방식으로 할 수 있다고 했는데, 일단 밑에는 고전적인 방식입니다.

What’s in a Case Formulation? by. T RACY D. E ELLS , P H .D.

1998년도에 만들어진 방식인데, 위에는 biologic factor를 찾는 과정이고, 밑에는 Psychosocial을 찾는 과정일겁니다. 치료사는 먼저 4가지를 찾으라고 합니다.

1. Symptom and problem list (증상과 문제 목록을 찾아라)
2. Precipitating stressors or events (통증을 촉발하거나 강하게 만드는 스트레스 또는 사건)
3. Predisposing life events or stressors.(삶의 사건 또는 스트레스가 삶에 어떠했을지 영향을 끼치는 것들)
4. A mechanism that links the preceding categories together and offers an explanation of the precipitants and maintaining influences of the individual’s problems. (영향을 끼치는 요인을 연결하는 메커니즘을 함께 분류하고 개인의 문제의 영향을 촉발하거나 유지시키는 요인에 대한 설명을 제공합니다.)

 

보시면 아시겠지만, 옛날에도 비슷합니다. 그리고 나서 좀 더 세부적으로 BPS model에 맞게 찾아내는 과정을 합니다.

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Case Formulation in Cognitive-Behavioral Therapy: A Principle-Driven Approach  By Gillian A

 

다음은 이제 인지행동치료에서의 Case formulation인데요. 마찬가지로

1. 문제를 찾아내도록 합니다. 장애와 증상을 찾아냅니다. 그리고 삶의 영역에서 관련된 문제들을 찾아내도록 합니다.(사회적인, 개인안의 문제, 과학적인, 직업적인)
2. Mechanism(기전, 발생하게된 과정)을 확인합니다. 심리적인 요인들(인지,행동), 고객의 문제에 대한 원인 혹은 지속시키는 이유. Mechanism은 치료를 해야하는 첫번째 주 타겟입니다.
3. 기원: 기전으로 인해서 만들어진 과정 혹은 먼 요인들과 환자에게 영향을 더 강하게 만드는 심리적인 증상과 문제들을 예측하는 것이다.
4. Precipitants(통증을 촉발시키는 요인)을 찾아라. 고객의 증상과 문제를 유발하거나 악화시키는 가까운 요인. 촉발시키는 요인은 내부적(공황 발작을 유발하는 생리학적 증상) 또는 외부적(우울한 상황을 유발하는 스트레스가 많은 삶의 사건)요인일 수 있습니다.

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다음은 BPS Model과 case formulation이라는 제목을 가진 내용인데요.

여기서 맨위에 꼭 들어가야한다는 4가지 요인을 BPS Model에 맞춰서 얘기하는 것입니다.

Biopsychosocial Model and Case Formulation by  Christ

 

내용이 너무 많은데 해당되는 요소들을 찾으라고 질문들이 적혀있습니다.

ㅎㅎ 읽어보시면 좋을 것 같습니다!

Biopsychosocial Model and Case Formulation by  Christ

Step 1. 그래서 일단 Biologic 문제를 찾은 후에, 가설을 설정합니다.

Step 2. 그 후에 이 문제를 강하게 만들거나 지속시키는 사회적인 요인을 찾으라고 합니다.

Step 3. 그리고 통증에 영향을 끼친 사회적인 요인을 찾으면

Step 4. 통증에 영향을 끼치는 심리적인 요인을 찾고

Step 5. 통증을 강하게 만드는 심리적인 요인을 찾습니다.

Step 6. 통증을 지속시키는 요인을 찾습니다.

Step 7. 마무리로 통증으로 인해 자신이 심리적으로 느끼는 자신의 역량, 생활, 관심, 자신이 어떻게 하면 좋아질 수 있을지 등의 이야기를 통해 마무리를 합니다.

 

밑에는 이와 관련되서 예시로 실제 환자에게 적용한 방식입니다.

Biopsychosocial Model and Case Formulation by Christ

 

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결론

1. Case formulation의 방법은 다양하다.

2. 치료사들마다 각자의 방식으로 하면 된다.

3. 중요한 것은 치료사에게 있어서 편해야한다.

4. 제일 중요한 것은 환자의 인터뷰에서 중요한 개인적인 사항과 Pain site가 나오면 가설이 바로 등장하고, 그다음 목적은 이 문제에 영향을 준 Mechanism을 생각해야한다.

5. Mechanism에 대해서 규명이 되었다면, 이 문제가 지속되는 요인, 강하게 만드는 요인들을 찾아낸다.

6. 그 요인들을 찾고 난 후에 환자가 그래서 지금하고있는 능력에 대해서 찾아내도록 한다.

7. 그 이후에 PS에 대해서 찾아내도록 한다.

8. BPS model은 확률적으로 얼만큼 분포하는지 찾는 싸움이다. 얘는 교집합이라는 패턴이 존재한다. 이 방법은 우리가 편하게 할 수 있도록 만든 시스템이다. 그냥 zoom out에서 큰 교집합, zoom in에서 작은 교집합 등을 찾아서 해결하도록 해야한다.- 익명의 존경하는 선생님 -

9. Case formulation을 쓰는 방법은 내가 일단 사용하기 편해야한다. case formulation하기전에 먼저 가설을 weight of evidence를 통해서 먼 문제냐? 찾는 것이 중요하다. 진단이 중요한 것은 아니다. 진단은 우리에게 어떻게 치료를 해야할지에 대한 정보를 주는 것이 아니다. 환자가 가진 문제목록을 찾는 것이 중요하다. 어떤 Type of pain인지 찾고, 그다음 Biologic으로 인한 문제를 찾도록 한다.(예시. Maladaptive movement - Control, ischaemic contraction, mal-alignment 등) 그다음 neuro에서 발생한 문제를 찾도록 한다.(sensitisation - central? peripheral? secondary? sendentary? allodynia? 등) 그렇게 해서 내가 해결해야할 목록 등을 정리하는 습관이 필요하다. - 익명의 존경하는 물리치료사 선생님 -

 

후기

 

나는 요즘 솔직히 물리치료쪽 지식을 놔버렸던 것 같다. 그냥 더이상 멀 더 향상시킬 수 없다고 스스로 생각했던 것 같다. 그러니 오만했다. 다시는 그런 생각하지말고 겸손하게 다시 내가 연습하면서 부족한 것을 알아내는 것을 해야겠다. 내가 멀 못하는 지 모르겠으면 남한테 물어보더라도 찾는 방법을 택해보겠다. 나는 스스로 나의 한계를 정해버린 이 상황을 벗어나야겠다. 당분간은 이런 공부를 하는 방식을 통해서 연습과정에 대해서 공부하다가 적는 글을 적어보겠다. 이상으로 마칩니다. 미라클모닝은 당분간 올리지 않을 생각(내 자신의 운동은 운동이고, 다른 방식으로 미라클 모닝을 해볼 생각이다. 독서, 마음챙김 공부 등을 통해서, 운동은 이제 기본으로 하겠다.)