허리통증에 관하여

 

 

 

허리 통증에 대해서 얼만큼 아시나요?

 

먼저 여러분이 알고 있는 허리 통증은 얼만큼 흔하실까요?

 

밑에 나와있는 자료처럼 Vos가 2017년에 조사를 한 자료인데요. 전세계적으로 허리 통증이 1등으로 흔하게 발생하는 문제라고 얘기를 합니다.

Vos et al, 2017. The Lancet

이 자료뿐만 아니라 여러 통계적으로 얘기했을 때도 허리통증은 1~2등을 다툴정도로 흔하게 볼 수 있는 문제라고 얘기를 합니다.

 

흔히 병원에 오는 84%(allegri, 2016)가 허리 통증을 호소한다고 말할 정도입니다.

 

Dieleman et al., 2020. JAMA

 

Dieleman et al., 2020. JAMA

 

이 허리통증은 흔하게 발생하는 의료의 지출도 굉장히 큽니다. 전세계적으로 제일 많이 병원에서 호소해서 치료받는 비용의 문제 1순위로 손꼽히거든요.

 

그렇다면 허리 통증은 왜? 우리에게 많이 보이는 것일까요?

​허리는 우리 몸의 중앙에 있고, 상체의 체중을 지지하고, 몸통을 움직일 수 있게하는 기능이 있으며, 상체와 하체를 움직일 때 버티고 안정되게 만드는 역할을 합니다.

 

 

허리 뼈(척추)의 크기는 굉장히 다른 척추뼈들보다 크고, 오랜 시간 압박되어서 뼈가 성장해있습니다. 그리고 신경과 마미신경총을 지켜주고 있고, 디스크가 부하에 수직으로 견딜 수 있는 능력을 가지고 있습니다.

 

 

 

이 허리 통증은 왜 발생하느냐? 를 얘기를 해보자면 허리에는 신경, 디스크, 척추뼈, 골반, 근육, 인대, 내장기 등 여러 조직들이 크게 있습니다. 구조물만 하더라도 되게 다양한데, 이중에서 어떻게 아플지를 찾아야하는 과정이 빡셉니다. 그렇다고 이게 이러한 구조물로만 아프면 좋은데, 그렇지 않은 경우도 많습니다.

 

거의 병원에서 얘기하는 수핵탈출증같은 경우가 진단이 많은데, 이러한 문제가 있어서 오시는 분들 같은 경우에 심한 경우에는 응급으로 오셔서 해결해야하는 분들이 많습니다.

 

그렇다고 해서 대부분의 허리통증은 회복이 되는 경우가 많음으로 너무 큰 걱정은 안하셔도 됩니다.

허리 통증의 분류

허리 통증에서 저희가 나올만한 문제가 예전에는 ICD Classification을 통해서 얘기하였습니다.

허리 통증의 분류( Low back pain guideline, JOSPT 2012)

근데 보시면 아시겠지만, 내용이 굉장히 많고 맨탈이 붕괴될만큼 어쩌라는거야! 할만합니다.

급성기와 아급성기에 따라서 다르고, 머 어떤 문제라고 알아내라고 하는거야! 라고 말이죠.

 

그래서 Mekenzie classification에 맞춰서 진단을 하기도 했다고 합니다.

맥켄지 분류

+ Non- Mechanical syndrome(chronic low back pain)

여기서 Non-mechanical syndrome은 다른 형태의 중재가 필요한 만성 허리통증을 가진 사람을 말합니다.

 

1. Postural syndrome은 오랜 자세로 compression loading이 발생하면서 생기는 통증 등을 이야기한다고 생각하시면 됩니다. 그래서 한자세로 움직이지 않다보니, 움직임이 적어지거나 또는 통증이 움직임시에 발생하면서 나오는 문제라고 말합니다. 근데 능동적으로 움직이거나 활동적일 때는 통증이 없다고 하며, 30살 이전에 많다고 합니다.

Postural syndrome, mekenzie method

Postural syndrome, mekenzie method

2. Dysfunction syndrome은 움직임시에 머가 걸리거나 아침에 먼가 뻣뻣하고, 특정부위에서 통증이 생기고, 다리로는 내려가지는 않는데, 뻐근하거나 찌르는 통증인데, 이 통증이 발생한 이유는 먼가 연부조직이 짧아진 상황에서 스트레칭이 되서 아파하거나 조직에 스트레스가 가서 아파하는데, 안가면 괜찮아지는 경우가 많습니다. 먼가 움직임들이 조직들에 의해 뻣뻣해져서 안가는 경우가 많습니다.

Dysfunction syndrome, Mekenzie method

Dysfunction syndrome, Mekenzie method

3. Derrangement syndrome은 다리로 내려가는 통증인데, Disc의 탈출로 신경계에 영향을 끼치는 문제로 말합니다. 이 문제같은 경우는 주로 두가지가 있습니다. 하나는 Radicular pain(디스크쪽에 신경로가 염증이 생겨서 번개처럼 내려가거나, 먼가 망치로 맞은 느낌처럼 억... 해서 아파가지고 못움직일만큼의 통증, 다리 전체로 번개가 내려가는 문제), 하나는 Radiculopathy(신경로가 압박되면서 다리에 말초신경의 level에 따라서 약해지거나 감각이 소실되는 문제) 등이 주로 나타난다고 합니다.

 

이 문제일때 허리를 구부릴때는 Peripheralization이라고 다리쪽으로 저림 증상이 심해지는 반응이 나타나고, 허리를 필때는 Centralization 이라는 다리저림이 적어지고 허리쪽으로 올라오는 증상등이 나타납니다.

그 이후에 설리번이 이야기했습니다. 허리 통증은 Maladaptation(정상으로 돌아가지 못하는 문제)의 문제가 있다.

허리 통증은 구조적인 문제로 10%정도로 나타날 수 있고, 90%가 비특이적인 허리통증이라고 할 수 있는데, 이 문제중에서 70%는 그래도 Mechanical하게 나타나는 문제이고, 30%는 Nociplastic pain으로 나타나는 문제라고 합니다.

 

이중에 Mechanical 하게 나오는 문제는 Movement impairment, Control impairment라는 두가지 문제로 나눴습니다. Nociplastic pain같은 경우는 chronic low back pain중에서 allodynia같은 문제가 포함된 다른 형태의 중재가 필요한 문제라고 얘기하였습니다.

sullivan et al, 2005

그렇다면 movement impairment와 control impairment는 무엇인가?!

 

먼저 movement impairment와 control impairment의 공통점을 먼저 설명하도록 하겠습니다.

이 2문제는 공통적으로 허리 통증이나 외상으로 인해 2차적인 문제를 통해서 나타날 수 있습니다. 그리고 이 2문제는 mix로 해서 같이 등장할 경우도 많습니다. 그리고 영상학적으로는 이상이 없이 등장할 수도 있고, 구조적인 문제가 생겨서 나올 수도 있습니다. 그리고 보통 아픔으로 인해서 과하게 예민해져있는 분들이 있습니다.

 

그럼 이 2 문제의 차이는 멀까요?

movement impairment, sullivan 2005

 

일단 movement impairment는 통증에 의해서 근육이 수축하고, 느려지고, 먼가 통증이 없는 상황을 위해 허리가 아니고 무릎을 구부려서 잡는다던지 반응을 합니다. 이는 통증을 회피하기 위한 반응일겁니다.

이 문제를 지니신 분들 같은 경우에는 과거에 문제로 인해 겪었던 것 때문에 자꾸 배에 수축하고, 보호하려는 반응을 하다보니깐 그게 척추에 Compression loading을 더 유발시켜서 그로인해 이차적으로 신경계를 예민화시켜서 통증이 발생하는 경우가 많습니다.

 

★ 그렇다고 착각하시면 안되는데, 초반에 허리가 아프신 분들 같은 경우에는 당연히 이런 반응이 나옵니다. 이건 지극히 정상적인 반응입니다. 2~3일 정도는 이렇게 하는게 오히려 통증을 줄이는데 좋습니다. 이게 계속 습관화된다면 movement impairment나 chronic 해진다는게 문제이므로 우리가 교육을 통해서 이러한 부분으로 가지않도록 안내하는 것이 중요합니다.

control impairment, sullivan 2005

 

Control impairment 같은 경우는 움직일 때 아프다고 말하는 분들이 많은데, 통증이 있는데 계속 얘기하십니다.

 

이런 분들 같은 경우에는 주로 사진처럼 한쪽분절에서 움직임이 과하게 움직이는 경우가 있을수도 있다고 합니다.(May)

 

근데 이분들의 경우에 자신이 어떻게 움직이는지 인지를 못하고 있는 경우가 많다고 합니다.

Sullivan et al, 2005

이 아래에 있는 표에서 구조적이고 신경학적인 문제가 5~10%라고 나와있지만, 10명중 1명꼴로 아프다고 생각하면 안된다라고 말했습니다. 병원에 오는 사람들 중에 disc prolapse의 문제로 오는 환자가 더 많기에 착각하면 안됩니다.

APPI institute

Sullivan, 2018

내가 배우고 있는 교육단체에서 배운 classification

출처 입력

그래서 근래에 배우고 있는 곳에서 종합으로 해서 ICD + Mekenzie + Peter,O,sullivan의 classification이 합쳐져 APPI라는 곳에서 가설을 3가지로 압축시킵니다. Postural syndrome을 Maladaptation과 같이 갑니다.

​

1. Dysfunction syndrome : 허리통증 때문에 움직이지 못해서 아파하는 통증!? (후관절 통증, 근육통, SIJ 통증 등)

2. Derrangement syndrome : 허리통증이 생기면서 다리 저림이 생겨진 통증!? (디스크, 척추관 협착증 등)

3. Low back pain with Maladpative movement and motor control impairment : 허리통증 때문에 내가 너무 아파서 보호하게 되어가지고, 움직일 때 아파진 통증!? (과보호하게 만드는 통증)

 

이렇게 얘기를 합니다. 그렇다고 이게 크게 달라지지는 않는다고 합니다. 예전과 비슷하게 갑니다.

low back pain CPG, 2016

예전 2012년도와 달라지지 않고 저희가 주사랑 약처방은 안하는거니깐 나머지는 똑같이 갑니다. 거기에 심리적인 치료가 들어가야하는 환자군에 CFT(cognitive functional therapy), CBT(coginitive behavior therapy)가 들어가는 거죠.

Manual therapy 목록, JOSPT, 2021

위에는 Manual therapy할 때 쓰는 방법에 대한 것인데, 기존에 하던거랑 같으니깐 내비두고요.

classification에 따른 치료, JOSPT, 2021

위에는 이제 Classification에 따른 치료의 정의들입니다. 밑에가 이제 근거에 따른 어떤 치료를 해야하는지 적어논 지도입니다. 머 보이시는 것과 같이 기존치료하던 것과 크게 다르지 않습니다.

 

저희 중재는 예전과 같은 데 이게 이때 이거하면 되지 이렇게 생각하면 착각입니다. 이건 환자에 맞춰서, 환자 상태에 따라서, 환자가 원하는 NEEDs에 따라서 가야합니다.

JOSPT, 2021

JOSPT, 2021

그렇기에 여기서 핵심적인 것은 환자를 평가를 할때 평가와 치료가 매칭이 되는 것이 중요하며, 환자를 치료하는게 중요한게 아니라 환자가 무슨 문제인지 제대로 평가할 수 있는 능력이 우선시 되어야합니다. 환자의 문제를 찾을 때 너무 specific하게? 너무 안될 것 같은데? 중재도 이제 환자가 원하는 것을 해야하는데, 그걸 안하고 있는 것은 아닌지 생각을 해보아야 합니다.

 

환자분들의 경우에는 자신의 이야기를 듣는 물리치료사와 의료하시는 분들을 찾아가야합니다. 자신이 원하는 목적이 분명하실텐데, 그 목적에 맞춰서 의료진이 들을려고 하는지 봐야합니다. 그리고 안심하셔도 됩니다. 허리 통증은 중증일 경우도 있겠지만, 생각보다 단단하고, 좋아질 가능성이 많습니다. 걱정하지 않으셔도 됩니다.

 

치료사에 초점에 맞춰진 평가는 이제 더이상 금물입니다. 환자가 말하는 내용을 이해하고, 왜 아파졌는가? 이 질문의 답변을 무엇을 의미하는 것일까? 그 다음 나오는 질문의 답변을 예상해보고, 가설을 통해 algorhythm에 따라서 찾아가야합니다.

 

우리가 하는 목적을 놓치지 말아야합니다. 우리는 이론과 논문에 습득되어 사람을 얘기할때 간과할 수 있는 착각이 생길 수 있습니다. 그렇기에 더욱 문제를 찾기 위해 정진하고 노력해야합니다.