허리 통증의 재활은 어떻게 해야할까?

안녕하세요. 오랫만에 글을 올리게 되었습니다. 요즘 논문해석하고 다시 근골격계치료에 정신이 없어서 블로그를 활동을 못하게 되었는데. 논문해석이 요즘 주라서 오랫만에 논문을 통해 글을 써내려가보고자 합니다. 이번에 소개할 논문은 Rehabilitation management of low back pain- it's time to pull it all together! 라는 논문이구요. 이 논문에 대해서 소개하자면 허리통증에 재활관리방법 - 이제 모두 함께할 시간입니다. 라는 글입니다. 먼가 해보자라는 말은 강요는 아니지만 시도해보라는 내용을 담고 있습니다. 먼가 재미가 나네요.

 

이 논문은 Yannick, Tousignant-Laflamme, Marc Olivier Martel, Anand B Joshi, Chad E Cook 이라는 분들이 써주셨습니다. 이 논문에서 나오는 과거에는 개인의 치료전략이 Nociceptor(기계적 자극 수용기) 라는 자극을 통해서 통증이 온다고 하여 구조적으로 치료를 해야돼! 접근이 주로 하는 방식이었다라고 나와있습니다.(아마 현재도?) 그리고 이 접근은 계속 변화하지않았으며, 환자분들은 계속 만성적으로 문제를 계속 가져가고, 재발되는 상황이 되면서 이 접근들은 한계에 부딪히게 되었습니다. 그래서 저자들은 5가지 Driver인 Nociceptive drivers, nervous system dysfuction drivers, comorbidities drivers, cognitive-emotional drivers, and contextual drivers 이렇게 5가지의 사항으로 환자를 진단하고, 평가해야함을 이야합니다.(나중에 설명하겠음)

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BPS Model

1. Nociceptive drivers

"Pain that arises from actual or threatened damage to non-neural tissue and is due to the activation of nociceptors."

ICF - deficits and Impairments in body fuctions and structures, somatic, inflammatory, or mixed pain

- Conceptual operationalization 개념적 운영

* Responder - Symptom modulation Approach, Movement control Approach, Mobility and pain Approach

* Non-Responder - Patient concerns nociceptive pain, but shows not signs/symptom. Non-specific Exercise.

 

먼저 설명하기전에 IASP(국제 통증학회)에서 말하는 통증에 대한 정의를 말씀드리자면?

" 통증은 실제 또는 잠재적인 신체 손상과 관련된, 불쾌한 감각이나 감정적 경험을 의미한다."

라고 정의가 내려져있는데, 그중에 이 파트는 Nociceptor(기계적인 자극으로 통증을 느끼는 것)가 있는 파트는 신경조직이 아닌 사실상의 또는 위헙된 손상으로 인한 통증이다. 라고 되어있습니다. 이 파트에는 몸의 기능과 구조적 문제, 체성감각에 대한 문제, 염증성 혹은 섞인 문제라고 합니다.

이 파트에서 간단히 설명을 하자면, 이분야에서는 우리가 통증을 느끼는 이유에 대해서 기계적 자극(예민해진 부위가 생겨서 근육 긴장으로 인해 힘을 쓰거나 늘어날 때 아프거나, 움직일 때 제한이 생기면서 나타나는 자극일 것임) - 예를 들면 누가 나를 때리면 느끼죠? 그러한 자극들 - 그러한 것으로 인해서 아픈가를 정리를 해봅니다.

 

A -> B로 넘어가면서 분석을 하는 것인데, 이 파트에 있는 A부터는

A (이에 반응함)

• 증상호전이 되는 문제냐?
• 움직임을 조절할 수 있는 상황이냐? - 환자가 아프다고 해서 못숙이거나 못 피거나 그러한 상황이냐?
• 움직임 제한이나 그러한 문제로 통증이 발생하는가?

 

라며, 생각을 먼저 해봐야한다고 합니다. 그럼 이제 B로 넘어가게 되면,

B (이에 반응하지 않음)

• 특정할 수 없는 내려앉은 상태(먼가 특정한 문제가 아닌 다른 건강문제가 생긴 것처럼 안좋은 상황)
• 구조적으로 안정성 결손(먼가 뼈라든지 그러한 우리가 치료할 수 없는 구조적 이상이 생겨서 안정적이지 않은 상태가 된 것?)
• 대체적으로 환자는 기계적인 통증을 걱정하지만, 그러한 증상과 양상을 보이지 않습니다. 또한 특정할 수 없습니다.

 

 

2. Nervous system dysfunction (NSD) drivers.

- Neuropathic pain (Radicular pain, Radiculopathy)

(Hyper) sensitisation of the peripheral and/or central nervous system

- Conceptual operationalization

A - investigate for clinical signs and symptoms such as raducular pain pattern and symptoms, radiculopathy, and even low back pain threshold (ie. proximal mechanical hypergesia)

B - Allodynia, Central Sensitisation with Chronic pain

 

여기 파트는 신경학적인 기능 이상입니다.

말초와/또는 중추 신경 시스템에 과한 민감화가 생긴건데요. 여기에 해당하는 통증은 신경성 통증, 신경병증입니다. 두개의 차이가 무엇이냐면

 

일단 신경성 통증(Radicular pain)은

" Physiologically, it is pain evoked by ectopic discharges emanating from a dorsal root or its ganglion. Disc herniation is the most common cause, and inflammation of the affected nerve seems to be the critical pathophysiological process." (Bogduk.2009)

 

생리학적으로 이 통증은 뒷뿔 또는 그쪽 신경절로 부터 뿜어진 배출물이 밖으로 나오면 생긴 통증이다. 수핵 탈출증이 가장 흔한 유발이고 치명적인 병적생리학적 과정으로 신경계에 타격을 입힌 염증으로 유발된다.(bogduk이라는 저자가 쓴 논문에서 발췌,2009)

 

그리고 신경 병증(Radiculopathy)은?

"It is a neurological state in which conduction is blocked along a spinal nerve or its roots. When sensory fibers are blocked, numbness is the symptom and sign. When motor fibers are blocked weakness ensues. Diminished reflexes occur as a result of either sensory or motor block. The numbness is dermatomal in distribution and the weakness is myotomal. However, radiculopathy is not defined by pain. It is defined by objective neurological signs. Although radiculopathy and radicular commonly occur together, radiculopathy can occur in the absence of pain, and radicular pain can occur in the absence of radiculopathy."(Bogduk.2009)

 

이 문제는 척추 신경 혹은 뿌리가 전도에 문제가 생긴 신경학적 상태입니다. 감각신경이 전도차단되면, 저림이 증상이고 양상입니다. 운동신경이 전도 차단되면, 약화가 생깁니다. 반사가 소실되는 것은 감각과 운동 신경이 차단되는 결과로 나타납니다. 저림은 피부분절의 분포에 따라 나타나고, 운동은 근육분절에 약화가 생깁니다. 하지만 신경병증은 통증으로 정의되지 않습니다. 이는 관찰되는 신경학적인 양상으로 정의됩니다. 신경병증과 신경성 통증이 함께 나타날지라도, 신경병증은 통증이 안타날 수 있고, 신경성 통증은 신경벙증이 없이 나타날 수 있습니다.(Bogduk.2009)

 

이제 다시 말씀 드려서 신경학적인 기능이상 파트에서

A (반응함)

• 신경성 통증과 신경병증, 척추 병증의 증상과 양상, 허리 통증의 역치(몸쪽의 물리적인 과예민증 - 허리 근처의 말초 신경계가 과예민해져야함)가 떨어지는 양상이 관찰되어야합니다.

B (반응하지않음)

• 만성 통증과 함께 이질감, 중추 민감화 같은 양상이 관찰됩니다.

 

3. Comorbidity drivers

* Certain Physical and/or mental health comorbidities that can influence other domains driving symptom severity and disability.

Personal factors- anxiety, depressive disorder

* Conceptual operationalization

- Painful physical comorbidities and mental health comorbidities

- depressive, Anxiety, Sleep disturbance

 

동반질환의 파트입니다.

증상을 더 심각하게 하거나 장애를 만드는 다른 영역의 확실한 신체와/또는 정신적인 건강 동반질환: 개인적인 요인 - 짜증, 우울증의 문제

A (먼저 봐야할 것)

• 통증이 있는 신체적인 동반질환과 정신적인 건강 동반질환

B (그다음 것)

• 우울증, 짜증, 수면의 질적(방해) 문제

 

4. Cognitive-emotional drivers

- Maladaptive behaviors are part of personal factors influencing pain severity and disability. enhanced pain perception, are predictors of long term disability, and can expalin the presense of persistent painful symptoms

As a personal factors of an individual, the fourth domain relates to cognitive-emotional drivers, as "Maladaptive Cognition" and "Maladaptive behaviors" - Fear-avoidance, illness behaviors, start back question

 

인지와 감정 파트 입니다.

비-적응적 행동이 통증을 심각하게 하고 장애에 영향을 주는 개인적인 요인의 부분입니다. 통증을 인지하는데 향상시키고, 장애의 장기화를 예측시키고, 통증의 증상을 지속을 왜 하는지에 대한 존재를 설명할 수 있습니다.

인지-감정적인 요인을 확인할 때 "비적응적인 인지", "비적응적인 행동" - 두려움-회피, 병적 행동, Start-back 설문지를 통해 확인가능합니다.

 

5. Contextual drivers

- Social Component

personal factors, enviromental facors

A - Occupation-related Contextual drivers

B - Social enviroment contexual drivers

 

환경적인 것을 확인하는 파트

사회적인 요소

개인적인 요인, 환경적인 요인을 확인 하는 파트입니다.

 

A (먼저 볼것)

• 직업과 관련된 환경적인 부분을 확인합니다.

B (그다음 볼것)

• 사회적인(가족,친지,경제적인) 환경적인 부분을 확인합니다.

 

이 5가지 요소를 통해 설명할 수 있는데, 현재의 통증들을 구조만의 문제가 아닌 다양한 측면에서 재활에 임해야한다.

라고 나와있습니다.

우리가 하는 역할에는 이제 구조적인 문제에서 벗어나서 이제 BPS(구조적인, 심리적인, 사회적인)영역까지 파악을 해야 이 사람의 복합적인 문제를 찾고 해석하여 중재를 하는 시대가 되었습니다. 이와중에도 이 논문보다 더 복합적이고, 업데이트 된 논문들이 등장하고 있습니다. 이 논문해석을 쓸려고 했을 때가 벌써 2년전인데, 이제 발행하지만 아직도 여기서 많이 벗어났다고 생각되지 않습니다.

물리치료사들이 복합적인 문제를 파악하기 위해 근거중심에 입각한 환자의 삶의 질을 향상시키는 환자 및 고객 친화적인 물리치료가 될 수 있는 상황이 만들어지기를 바랍니다. 그러다 보면 언젠가 우리가 환자분들에게 인정받고 건강한 의료 발전에 힘쓰고 인정받는 시대가 오지 않을까 싶습니다. 물리치료사를 응원합니다.